Inschrijven

top of page

HOME
Prakijkinformatie
Medewerkers
Digitaal contact
Kwaliteit
More

Use tab to navigate through the menu items.

Zoekt u nog een huisarts? Wij hebben plaats voor cliënten die in Uitgeest komen wonen. Onze praktijk is nieuw en modern ingericht. Wij werken volgens de reguliere geneeskunde en zijn geaccrediteerd sinds 2006. De praktijk beschikt over een AED.

Inschrijven? Vul onderstaand formulier in. Uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verstuurd en vertrouwelijk behandeld.

Inschrijfformulier

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum

Geboorteplaats

Voornaam

Achternaam

Straatnaam en huisnummer

Adresregel 2

Postcode

Woonplaats

(Mobiele) telefoonnummer

Eventueel 2e telefoonnummer

E-mailadres

Naam ziektekostenverzekering

Verzekeringsnummer

Uzovi-code (4-cijferige code op de zorgpas)

BSN (Burger Service Nummer)

Naam vorige huisarts

Naam (nieuwe) apotheek

Gezinsamenstelling/ woonverband *

alleenwonend

samenwonend/ getrouwd

gescheiden

weduwe/ weduwnaar

Heeft u kinderen? *

nee

Werkt u? *

nee

Heeft u een van de volgende aandoeningen (gehad)?

Suikerziekte

Hoge bloeddruk

Hoog cholesterol

Hart- of vaataandoeningen

Longziekten

Depressie

Kanker

Andere ernstige ziekte(n)

Welke ziekten komen in uw directe familie voor? (eerste of tweedelijn)

Suikerziekte

Hart- en vaatziekten

Hersenbloeding

Astma, longemfyseem

Psychische ziekten

Kanker

Erfelijke aandoeningen

Nierziekten

Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist? *

Nee

Gebruikt u medicijnen? *

Nee

Rookt u? *

Nee

Gebruikt u drugs? *

Nee

Heeft u in het verleden te maken gehad met mishandeling of (seksueel) geweld? *

Nee

Wat is uw lengte (in cm)

Hoeveel weegt u in kg (ongeveer)?

Zijn er andere zaken die volgens u van belang kunnen zijn voor uw huisarts?

LSP (landelijk schakelpunt) - zie voor meer informatie: https://www.volgjezorg.nl/het-lsp *

Nee

Wilt u nog een persoon inschrijven? *

Ja, nadat ik op inschrijven heb geklikt, vul ik het formulier nogmaals in voor een volgende persoon

Nee, ik ben klaar

Klik hier als u alle gegevens goed heeft gecontroleerd.

Bedankt voor het inschrijven. We nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

Adres

Graskamplaan 11
1911 LH Uitgeest

Contact

0251 – 31 78 18

Openingstijden

Iedere werkdag van 08.00 tot 17.00 uur.

Het spreekuur is op afspraak.

Overleg, visites en lunch is van 11.30-13.00 uur. De assistenten zijn bereikbaar tot 16.30 uur.

bottom of page